TRIAGE. Clasificaciòn de victimas en emergencias y desastres

INTRODUCCIÓN
La medicina tradicional se ha ocupado en
nuestro país del problema cada vez más
frecuente de los desastres y su principal
consecuencia para la salud, como lo es la alta
morbimortalidad que representan algunos
tipos específicos de eventos, como es el caso
de los terremotos, accidentes en el transporte
terrestre y aéreo, atentados, entre otros.
La atención de lesionados en masa es un
término que se aplica a aquellos eventos en
los que los recursos asistenciales se ven
sobrepasados y la situación se ve descompensada.
Cuando la disponibilidad de
recursos es adecuada, se habla que el evento
está compensado.
La medicina tradicional se diferencia de la
medicina de desastres en dos elementos
básicos: rendimiento y eficacia; se puede
incluso pasar de una medicina a la otra en
aquellas emergencias en las que, aun sin
arrojar un número considerable de lesionados,
los medios materiales y el personal resulten
insuficientes para sobreponerse a dicho
acontecimiento.
En estos casos, se pretende atender en forma
prioritaria a aquellos lesionados que tengan
más probabilidad de supervivencia, procurando
tratar el mayor número de ellos en el
menor tiempo posible.
Obedeciendo a los parámetros de tratamiento
y posibilidades reales de atención que impone
tal situación; estos procedimientos implican
una selección y por lo tanto una opción para
aquellos que tienen mejores posibilidades de
sobrevivir.
La palabra “priorizar” indica que se está dando
una preferencia y por lo tanto alguien tendrá
que esperar por su turno.
La priorización puede incluso conducir a que
algunos lesionados no recibirán atención
alguna, con el supuesto de que no podrán
sobrevivir, a pesar de que en otras
circunstancias y contando con recursos
suficientes podrían salvar su vida.
Sin embargo, tanto analistas teóricos como la
experiencia práctica, coinciden en señalar que
una correcta priorización disminuye la
mortalidad dentro de los lesionados críticos.
Estas acciones son emprendidas tanto por la
comunidad afectada, como por el personal de
socorro y salud desde el sitio mismo del
impacto, así como por el personal de salud
que los apoya durante el período que dura la
fase de emergencia, o máxima demanda en la
atención en salud, posterior a la ocurrencia del
evento.
La participación de personal de socorro y
salud en estas acciones implica gran
responsabilidad, experiencia y rapidez en la
acción.
Anexo No.2
CLASIFICACIÓN DE VICTIMAS
EN EMERGENCIAS Y DESASTRES - TRIAGE
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Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria,
Ministerio de la Protección Social © 2005.
26
26
Origen y definición del triage
El triage es un término de origen francés (del
verbo trier, cribar u ordenar) y originariamente
un término militar que significa seleccionar,
escoger o priorizar; se ha implementado en
conflictos militares que datan de las guerras
de Napoleón, en relación con la atención del
gran número de heridos en combate.
Desde ese entonces a nuestros días, el
concepto de triage se ha ido adaptando a
nuevas condiciones de atención médica de
emergencias y desastres, y actualmente se
aplica tanto a los desastres naturales como a
aquellos originados por el hombre.
Se entiende por triage el "Proceso de
categorización de lesionados basado en la
urgencia de sus lesiones y la posibilidad de
supervivencia", diferente al criterio de
atención en condiciones normales, en las que
el lesionado más grave tiene prioridad sin
tener en cuenta el pronóstico inmediato o a
largo plazo.
La aplicación de los diferentes conceptos
sobre el triage de los lesionados comprende
una serie de acciones que se complementan
entre sí, como son:
La evaluación de los lesionados según su
gravedad.
La asignación de prioridades según la
posibilidad de sobrevivencia.
La identificación.
La estabilización.
La asignación de su destino inmediato y
final.
Todas estas acciones deben estar enmarcadas
dentro de esquemas estandarizados de
atención de emergencias.
La selección se basa en un procedimiento
asistencial de carácter diagnóstico, que luego
debe ser complementado con cuidados
iniciales de urgencia, estabilización del
lesionado, supervivencia y transporte hacia
los demás niveles de atención en salud.
La clasificación de heridos en masa debe tener
en cuenta:
El tipo de desastre y sus efectos sobre la
salud.
El número de heridos.
La disponibilidad, acceso y categoría de
los recursos hospitalarios en torno a la
zona de desastre.
Las posibilidades de evacuación, transporte
y remisión de los lesionados.
El grado de control local sobre la
emergencia.
El tipo, gravedad y localización de las
lesiones.
La recuperación inmediata y el pronóstico.
La mayor demanda de atención en salud se
presenta en las primeras horas de la fase de
emergencia, luego del impacto, pudiendo
presentar incrementos elevadísimos en las
primeras horas, para luego decrecer con igual
intensidad en horas o días siguientes, aún en
los desastres mayores.
Es durante estos primeros momentos en los
que se debe asumir una filosofía y unos
protocolos precisos para la atención en salud
de un gran número de lesionados.
120
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
El procedimiento de triage debe ser aprendido
y practicado tanto por el personal de socorro,
como por el personal de salud que en
determinado momento llegue a desempeñar
tal función; para esto debe procurarse el
siguiente perfil:
Tener entrenamiento y experiencia en
atención de pacientes urgentes.
Capacidad de liderazgo para asumir su
función en momentos críticos.
Destreza en la valoración rápida de los
lesionados.
Conocimiento del sistema de atención de
emergencias de la zona y de la institución
en donde se realiza el triage.
Claridad y recursividad en la toma de
decisiones.
Buenas condiciones físicas.
Aspectos éticos
Un desastre se caracteriza por la pérdida de
balance entre las necesidades y los recursos
disponibles, casos en los que se hace difícil
proveer cuidado inmediato a todas las
víctimas, por lo que la aplicación del concepto
del triage está asociada a mútliples aspectos
éticos.
Cuando el triage es requerido, es de
obligatorio cumplimiento tanto los derechos
humanos como las normas del derecho
internacional humanitario, según se trate de
un evento de origen natural o antrópico.
Se debe respetar el consentimiento informado,
aún en eventos masivos.
El triage debe basarse exclusivamente en los
criterios de asistencia médica establecidos.
Categorías y criterios de triage
La Medicina Militar, de concepción casi
exclusivamente quirúrgica distingue la
siguiente clasificación de los lesionados que
llegan del frente de combate:
1. Afectados por el uso de armas de
exterminio.
2. Heridos graves que llegan en camilla y
en transporte sanitario.
3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan
en transportes ordinarios o por sus
propios medios.
4. Enfermos de cualquier tipo.
Esta clasificación determina a su vez la
priorización en la evacuación de los
lesionados al siguiente nivel de atención:
Tratamiento inmediato: Heridos a
quienes se espera que la asistencia
médica disponible pueda salvarles la vida
o el funcionamiento de algún órgano.
Tratamiento tardío: Heridos que después
de recibir atención médica de urgencia
están expuestos a un mayor riesgo por el
retraso limitado del tratamiento posterior.
Tratamiento mínimo: Heridos que no
necesitan hospitalización y pueden ser
dados de alta después de recibir los
primeros auxilios.
Tratamiento expectante: Personas con
lesiones tan graves y críticas a quienes
solo un tratamiento complejo y prolongado
les ofrecería alguna esperanza de vida.
El Comité Internacional de la Cruz Roja
establece en su manual de “Cirugía para
víctimas de guerra” el siguiente criterio de
clasificación:
Grupo A: Aquellos cuyas lesiones son tan
leves que pueden ser manejados bajo el
concepto de autoayuda. Estos deben ser
rápidamente separados de otros grupos
121
Anexo No.2: TRIAGE Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres
para no interferir con el manejo de heridos
de mayor severidad.
Grupo B: Aquellos cuyas lesiones
requieren evaluación y cuidado médico,
pero cuya vida no corre peligro y pueden
ser manejados con tratamientos simples y
compresas en una estación médica en el
terreno o en el departamento de
emergencias de un hospital ubicado fuera
de la zona de conflicto y que no esté
saturado.
Grupo C: Aquellos cuyas heridas
demandan atención quirúrgica. Estos a su
vez se clasifican en tres prioridades:
Prioridad 1. Casos que requieren
reanimación y cirugía urgente, en
especial aquellos afectados por asfixia
y hemorragia.
Prioridad 2. Casos que requieren
cirugía diferible, probablemente asociados
a reanimación con lesiones de
órgano blanco o vasculares.
Prioridad 3. Casos que requieren
cirugía no urgente.
Grupo D: Aquellos con lesiones severas
cuya muerte es inevitable o esté fallecido.
En nuestro medio, con base en las amenazas
latentes y de acuerdo con la experiencia
práctica de las últimas décadas, se ha
adoptado la siguiente clasificación de los
lesionados, al igual que la asignación de un
código de colores que identifica no solo la
gravedad de su lesión (categoría), sino
también el orden en que debe ser atendido o
evacuado (prioridad):
Prioridad tipo I ó ROJA
Se aplica a los lesionados de CUIDADOS
INMEDIATOS, quienes requieren una
atención médica urgente, ya que por la
gravedad de sus lesiones pueden perder su
vida y con los recursos disponibles tienen
probabilidad de sobrevivir.
Prioridad tipo II ó AMARILLA
Se aplica a los lesionados de CUIDADOS
INTERMEDIOS O DIFERIBLES, quienes
requieren una atención médica que da lugar a
espera.
Prioridad tipo III ó NEGRA
Se aplica a los lesionados de CUIDADOS
MINIMOS, es decir, a aquellos cuyas lesiones
son de tal gravedad, que existen pocas o
ninguna probabilidad de sobrevivir, pero que
merecen algún grado de atención médica.
Prioridad tipo IV ó VERDE
Se reserva para aquellos lesionados de
CUIDADOS MENORES, o sea los que
presentan lesiones leves o que su atención
puede dejarse para el final sin que por ello se
vea comprometida su vida.
Prioridad tipo V ó BLANCA
Este color se utiliza para las personas
fallecidas.
Todos estos criterios para la clasificación de
los lesionados por colores, como ya lo hemos
mencionado, implican una elección, la cual se
ve complementada por un diagnóstico
preliminar, cuidados iniciales, estabilización,
medidas de supervivencia y transporte, los
cuales se realizan siguiendo una serie de
etapas de triage, como son:
Etapa diagnóstica: Que conduce a la
categorización por colores en cada nivel
de triage, según el orden de atención.
122
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
información en forma sucesiva a medida que
el lesionado avanza hacia los siguientes
niveles de triage, los cuales se describen más
adelante.
Ya en el hospital en el cual se le brinde la
atención definitiva, la tarjeta es complementada
por la historia clínica habitual.
Las tarjetas se deben recolectar al finalizar la
fase de emergencia, con el fin de constatar el
registro colectivo de lesionados que debe
llevar cada unidad de salud.
Niveles de triage
Los distintos niveles en los que debe ser
realizado el triage se implementan en función
de la disponibilidad de recursos en el sitio y en
la red de instituciones prestadores de servicios
de salud existentes en la zona afectada.
NIVEL I DE TRIAGE
El triage primario es aquel que se realiza
directamente en la Zona de Impacto, es una
clasificación en función de la necesidad de
tratamiento médico inmediato, rápido y
sencillo, en el que la primera actividad que se
realiza es la de obtener una visión general de
la magnitud de la emergencia y la necesidad
de recursos extras.
Existen diversas escuelas que hablan de la
forma como debe ser abordado el triage
primario, las cuales en general coinciden en
determinar la valoración de la movilidad del
lesionado, la valoración de la vía aérea, la
respiración y la circulación.
Se debe adoptar una metodología simple,
rápida y replicable, que pueda ser aplicada por
cualquier voluntario con un mínimo de
entrenamiento médico apropiado.
Etapa terapéutica: Que permite adoptar
los primeros pasos en el manejo de las
lesiones según su gravedad.
Etapa de preparación: En la que se
prepara y organiza la evacuación de los
lesionados hacia el siguiente nivel de
triage.
Etiquetaje (tagging)
Uno de los ingredientes más importantes
dentro del proceso de triage es la
identificación de los lesionados mediante el
uso de etiquetas o tarjetas ("tags"), las cuales
se colocan a los lesionados durante la etapa
de diagnóstico, en las que se consigna
sucesivamente toda la información sobre la
categoría o prioridad del lesionado,
diagnóstico inicial y consecutivo, medicamentos
aplicados, hora de aplicación, etc.
El principio de etiquetar y luego dar
tratamiento debe ser aplicado en relación con
el concepto del triage.
Las tarjetas deben tener impreso el color o el
letrero que indique el orden de agravamiento
(categoría) de los lesionados.
Sin embargo, es preciso hacer claridad sobre
la diferencia que hay entre el orden de
agravamiento y el orden de prioridad, ya que
en el primero iría de verde a amarillo, rojo,
negro y blanco, y en el segundo va de rojo a
amarillo, negro, verde y blanco, que es
finalmente el orden de atención.
La tarjeta debe llevar el orden de agravamiento,
de manera que permita seguir la
secuencia lógica que puede presentar un
lesionado en su recorrido para la atención
hospitalaria definitiva desde la zona de
impacto.
El uso de cualquier tipo de tarjetas debe
iniciarse desde la zona de impacto y llenarse la
123
Anexo No.2: TRIAGE Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres
La severidad del criterio de clasificación es
directamente proporcional a la magnitud del
evento.
Durante el triage primario se persiguen los
siguientes objetivos:
Hacer una evaluación diagnóstica inicial
de los lesionados.
Prestar un auxilio inmediato en los casos
en los que haya compromiso directo de la
vida del lesionado.
Clasificar los lesionados de acuerdo con la
evaluación inicial de sus lesiones y
asignarles una prioridad.
Trasladar los lesionados al centro de
atención y clasificación de heridos más
cercano.
El procedimiento de triage inicial es el primer
filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede
evitar mediante una adecuada clasificación, la
"inundación" y probable bloqueo de los
siguientes niveles de atención.
El personal de socorro que llega al sitio de la
emergencia, define entre las personas de
mayor experiencia el responsable del triage
primario, quien luego de establecer el criterio
de clasificación de cada lesionado procede a
realizar el ("tagging") o rotulado.
Sus demás compañeros lo acompañan para
llenar la información inicial de la tarjeta e iniciar
de inmediato la atención de los lesionados que
requieran maniobras básicas de reanimación,
contención de hemorragias, manejo del shock,
inmovilizaciones, etc., y preparar la
evacuación en orden de prioridades.
Un método útil y ágil para el triage “in situ”,
consiste en el llamado TRIAGE EN BARRIDO,
en el cual el responsable del triage primario,
seguido de sus equipos de colaboradores,
recorren la zona de impacto una y otra vez,
tratando de identificar primero los lesionados
de categorización roja, luego amarilla, negra,
verde y blanca, sucesivamente.
En sitios de difícil acceso y topografía
quebrada, el triage se debe realizar en el orden
en que se van localizando los lesionados.
NIVEL II DE TRIAGE.
El triage secundario es el que se realiza en el
Centro de Atención y Clasificación de Heridos
(CACH) o Módulo de Estabilización y
Clasificación (MEC).
Es una clasificación basada en la urgencia de
evacuación para el tratamiento definitivo.
El responsable de este nivel de triage debe ser
un médico o enfermera con amplio criterio,
sentido común y experiencia en el manejo de
los diferentes tipos de traumatismo.
Debe procurarse información sobre la
evaluación inicial de la magnitud del evento
desde la zona de impacto, con el fin de decidir
la severidad en el criterio de triage.
Durante el triage secundario se persiguen los
siguientes objetivos:
Revisar la prioridad de los lesionados
provenientes de la zona de impacto y
evaluar su estado clínico.
Estabilizar los lesionados de acuerdo con
la valoración clínica.
Brindar tratamiento prehospitalario a los
lesionados que no requieren atención
institucional.
Trasladar los lesionados hacia las
unidades hospitalarias de acuerdo con la
prioridad asignada y la complejidad de
cada institución.
Llevar un registro colectivo adecuado de
124
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
todos los casos atendidos.
El procedimiento de triage secundario es el
siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo
cual puede evitar el bloqueo de los hospitales,
siendo este el objetivo más importante de todo
el proceso de atención de lesionados.
La ubicación del CACH o MEC para el triage
secundario, debe tener en consideración los
siguientes aspectos:
Proximidad a la zona de impacto, pero
fuera del área de riesgo.
Ubicación en una zona segura, localizada
en contra de la dirección del viento en
casos de contaminación química.
Protección de elementos climáticos.
Fácil visibilidad para la víctimas o los
organismos de apoyo.
Rutas de acceso para evacuación
terrestre y aérea.
Una serie de actividades deben ser llevadas a
cabo en el CACH en forma cronológica, en la
medida en que los lesionados ingresan
provenientes de la zona de impacto; con el fin
de dar un orden lógico a estas acciones.
El coordinador del CACH debe establecer un
PROCESO DE ATENCIÓN Y EVACUACIÓN
de los lesionados, en las siguientes fases:
FASE I
Identificación y tratamiento de los
lesionados con prioridad roja.
FASE II
Estabilización de lesionados prioridad
roja.
Iniciar tratamiento de lesionados prioridad
amarilla.
FASE III
Evacuación lesionados prioridad roja.
Estabilización lesionados prioridad
amarilla.
Iniciar tratamiento lesionados prioridad
negra.
FASE IV
Evacuación lesionados prioridad amarilla.
Evacuación lesionados prioridad negra.
Iniciar tratamiento lesionados prioridad
verde
Definir la salida o evacuación.
Realizar procedimientos legales.
La prioridad en la evacuación depende en
gran medida, de los recursos de transporte
disponibles en el C.A.C.H.
Si el número de lesionados iguala el número
de vehículos (situación compensada), el
procedimiento puede ser sencillo: aquellos
que son estabilizados primero se evacuan de
inmediato.
Sin embargo, si el número de lesionados
excede el número de vehículos disponibles
(situación descompensada), la prioridad de
evacuación debe ser dada a aquellos
lesionados críticos, seleccionándolos incluso
dentro de un mismo grupo de prioridad.
NIVEL III DE TRIAGE.
Es el que se realiza a nivel hospitalario, en
aquellas unidades de salud a las que son
125
Anexo No.2: TRIAGE Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres
remitidos los lesionados procedentes del
CACH ó MEC.
El responsable del triage en este nivel debe
ser un médico debidamente entrenado, con
una sólida experiencia en traumatología, buen
criterio y sentido común, estar informado de la
magnitud del evento y tener un conocimiento
claro de los esquemas habituales de atención
de emergencias tanto extra como intrahospitalarios.
Durante el triage terciario se persiguen los
siguientes objetivos:
Revisar la prioridad de los lesionados
provenientes de la zona de impacto y del
CACH y evaluar su estado clínico.
Estabilizar los lesionados de acuerdo con
la valoración clínica.
Brindar tratamiento hospitalario a los
lesionados.
Planear la utilización racional de quirófanos,
servicios de rayos X, banco de
sangre y laboratorio, así como del recurso
humano.
Trasladar los lesionados hacia otras
unidades hospitalarias teniendo en cuenta
la racionalización de recursos según la
complejidad de cada institución.
Hacer un registro colectivo adecuado de
todos los casos atendidos.
Una serie de actividades deben ser llevadas a
cabo en el hospital a la llegada de los
lesionados; un procedimiento aplicable en
estos casos es el TRIAGE EN EMBUDO, el
cual permite una recepción, valoración y
clasificación de los lesionados, para su
ubicación en las áreas de expansión
hospitalaria, evitando así una mayor
congestión de las zonas internas ya ocupadas.
Es importante para lograr este objetivo, ubicar
adecuadamente la zona de triage en la parte
externa de la unidad hospitalaria, de forma que
cuando los lesionados ingresen a la planta
física, lo hagan ya con una destinación
especifica.
La zona de triage hospitalario, debe ubicarse
en la vía de acceso al área de urgencias, lugar
donde debe realizarse el procedimiento de
triage terciario por el médico clasificador
responsable, quien no administra tratamiento
alguno; su misión es solo la del triage, con el
apoyo de una enfermera calificada, quien le
colaborará con la clasificación y dos o tres
auxiliares quienes harán el tarjeteo (tagging)
respectivo; además debe haber un
responsable del registro colectivo de los
lesionados.
Luego de este primer paso, los lesionados
pasan a cada una de las AREAS DE
EXPANSION, previamente establecidas en el
plan de emergencia hospitalario y debidamente
señalizadas con FRANJAS DE
COLORES que las ubiquen claramente, con el
fin de recibir el tratamiento definitivo de
acuerdo con sus lesiones y el nivel de
complejidad de la entidad de salud que los
recibe.
Labor que es ejecutada por los equipos de
atención y reclasificación identificados por los
colores de triage y asignados a cada área;
estos equipos pueden hacer una clasificación
dentro de cada grupo de lesionados, con el
objeto dar una nueva prioridad en la atención
definitiva, sin que esto implique cambiar su
color.
De igual forma, dependiendo de la complejidad
de la entidad de salud que asume este
triage terciario, se puede realizar una
REMISION INTERHOSPITALARIA de
lesionados, con el fin de ubicar los lesionados
en los hospitales más adecuados para brindar
tratamiento a sus lesiones.
126
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
Atención a los lesionados según su
clasificación
Resulta a menudo difícil tratar de asignar
prioridades estando frente a un gran número
de lesionados, pues se corre el riesgo de
orientar los esfuerzos tratando de salvar un
lesionado crítico sin posibilidades de
supervivencia, mientras otros menos críticos
hubiesen podido sobrevivir con intervenciones
simples tales como despejar vías respiratorias,
controlar una hemorragia o prevenir el
shock.
El procedimiento del triage implica decisiones
complejas, las cuales deben ser tomadas por
personal debidamente entrenado.
El personal de salud debe estar preparado
para afrontar los problemas de tipo sociológico
que se sabe afectan tanto a los lesionados y
afectados en general, como al personal de
salud y socorro que les presta auxilio.
La utilización de procedimientos sencillos y
uniformes, económicos en recurso humano y
material, puede dar como resultado la
disminución de la mortalidad.
A continuación se plantea el tipo de lesionados
que en teoría, deben ser clasificados dentro de
cada color y sus normas de manejo, sin
embargo la flexibilidad es la clave, puesto que
es la magnitud del desastre, la ubicación y
disponibilidad de recursos lo que determina la
clasificación definitiva de los lesionados.
Los PRINCIPIOS GENERALES en la atención
de los lesionados son:
Salvar vidas es la prioridad.
Aplazar actividades electivas o de mayor
complejidad (aplazar cierre de heridas
primarias, utilizar férulas en vez de yesos).
Simplificar al máximo los procedimientos.
Asignar funciones a todo el personal de
salud y de socorro.
Llevar registros en forma adecuada.
INFORMAR oportunamente al Puesto de
Mando Unificado.
A. ATENCIÓN A LESIONADOS
CRÍTICOS RECUPERABLES
PRIORIDAD I ROJA.
Los lesionados considerados en este grupo
son los que presentan:
Problemas respiratorios en general
Heridas en tórax con dificultad respiratoria.
Paro respiratorio o cardiorespiratorio
presenciado o reciente
.
Neumotórax a tensión.
Asfixia traumática.
Asfixia por gases inhalados.
Heridas deformantes en cara o maxilofaciales.
Múltiples heridas.
Evisceración.
Abdomen agudo.
Lesión de columna con compromiso
cervical incompleto.
Shock o riesgo de shock por:
Hemorragias severas.
Sindrome de aplastamiento.
Quemaduras eléctricas.
Quemaduras de 2º grado y mayores de
20% en extensión.
Quemaduras de 3º grado en cara, manos,
pies mayores del 10%.
Taponamiento cardíaco.
Avulsiones extensas.
127
Anexo No.2: TRIAGE Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres
Fracturas abiertas o múltiples heridas
graves.
Otras:
Exposición de vísceras.
Histéricos o en estado de excitación
máxima.
TEC grado III (Glasgow 4-8).
Status convulsivo.
Gineco – Obstétricas:
Trabajo de parto activo.
Sangrado vaginal abundante.
Personal de apoyo:
Auxiliadores con lesiones de alguna
consideración, quienes puedan por esto
desviar la atención del resto de los
compañeros del grupo.
Se pueden plantear una serie de recomendaciones
sobre el manejo de este tipo de
lesionados, dependiendo del nivel de triage.
Recuerde que los lesionados críticos
recuperables se hacen irrecuperables a
medida que transcurre el tiempo sin recibir
atención.
Las principales medidas terapéuticas en este
grupo son mantener permeable la vía aérea y
reemplazar el volumen sanguíneo.
A nivel del triage primario y secundario, se
debe revisar claramente el criterio de
clasificación, debido a la tendencia de querer
incluir a todos los lesionados críticos en esta
prioridad, olvidando la posibilidad real de
sobrevivencia.
En el triage terciario se debe tener en cuenta:
Hacer una estricta reclasificación al
ingreso al hospital y dentro del área roja.
Revisar y disponer de inmediato del mayor
recurso posible de quirófanos, sangre,
instrumental y personal.
Considerar inicialmente los procedimientos
quirúrgicos cortos.
Dar prioridad a los lesionados con
diagnóstico claro, hemoclasificados y con
maniobras de estabilización que les
permita soportar el acto anestésico.
Si es posible, utilizar cirujanos hábiles y
rápidos en los procedimientos iniciales y
relevarlos luego con el resto del personal.
No olvidar hasta donde sea posible,
mantener los cuidados de asepsia y
antisepsia, lo cual permite reducir las
complicaciones posteriores.
Utilizar los equipos de Rayos X y los
exámenes de laboratorio solamente si el
criterio clínico, por si mismo, es
insuficiente para establecer el diagnóstico.
Los exámenes de laboratorio esenciales
para situaciones de desastre son:
Hemoglobina, hematocrito, recuento de
blancos, glicemia, hemoclasificación y
pruebas cruzadas, citoquímico de orina,
nitrógeno ureico, ionograma y gases
arteriales.
Manejar los lesionados admitidos para
hospitalización con historia clínica
completa; la tarjeta sólo es útil como medio
de remisión.
La fase crítica de la emergencia se debe
manejar con los recursos propios,
cualquier ayuda externa tarda en llegar y
es de difícil adaptación al medio.
B. ATENCION A LESIONADOS DE
CUIDADOS INTERMEDIOS O
DIFERIBLES PRIORIDAD II
AMARILLA.
128
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
Los lesionados considerados en este grupo
son los que presentan:
Dolor torácico y arritmias sin compromiso
hemodinámico:
Angor pectoris.
Infarto Agudo de Miocardio.
Arritmias.
Crisis convulsivas:
Trauma encefalocraneano.
Hipoxia.
Pérdida de conciencia sin dificultad
respiratoria.
TEC grado II (Glasgow 9-13).
Trauma torácico sin disnea.
Fracturas mayores sin signos de shock:
Pelvis.
Fémur.
Otras lesiones sin shock.
Quemaduras de 10-20% en extensión y 2º
grado en profundidad.
Quemaduras menores del 10% en
extensión y de 3º grado.
Ingestión de tóxicos sin compromiso
hemodinámico o dificultad respiratoria.
Las recomendaciones aplicables a este
segundo grupo son en principio, las mismas
que para la prioridad roja.
El equipo de triage asignado al área amarilla
debe estar igualmente preparado para recibir
lesionados provenientes del área roja, que se
hayan estabilizado, o remitir aquellos
amarillos que se compliquen al área roja.
C. ATENCION A LESIONADOS DE
CUIDADOS MINIMOS O
MORIBUNDOS PRIORIDAD III
NEGRA.
Los lesionados considerados en este grupo
son los que presentan:
Paro cardiorespiratorio no presen-ciado o
prolongados (más de 20 minutos).
Aquellos cuyas lesiones impiden las
medidas de reanimación.
Paro cardiorespiratorio en desastres con
gran número de lesionados.
Quemaduras de más del 60% en
extensión y de 2º o 3º grado en quienes la
muerte es inminente.
Quemaduras de más del 50% en
extensión corporal, asociadas a lesiones
mayores (TEC, trauma de tórax y
abdomen, fracturas múltiples).
Lesiones cerebrales con salida de masa
encefálica.
TEC con estupor profundo o coma
(Glasgow menor de 4).
Lesiones de columna cervical con signos
de sección medular.
En este tipo de lesionados es necesario tener
en cuenta factores como la edad, el tipo de
lesión, estado de conciencia, posibilidad de
reanimación, presencia de sangrado profuso,
anemia y calidad de la respiración.
Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, además
de mantener la hidratación.
129
Anexo No.2: TRIAGE Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres
Un médico clasificador debe valorar
regularmente los lesionados de este grupo, ya
que cuadros clínicos que parecen desesperados
en el momento de la admisión pueden,
en una segunda valoración ser transferidos al
área roja, cuando la fase de emergencia ha
pasado.
Un principio ético fundamental es que nunca
se debe abandonar un lesionado en forma
categórica y definitiva, no importa cual sea su
estado crítico.
Si el lesionado está consciente, debe
enfrentarse al dolor o a la muerte inminente
como consecuencia de su estado de salud.
El dolor tiene un componente emocional y uno
físico y está condicionado por la situación
misma del desastre, la pérdida de seres
queridos y bienes materiales, la desintegración
del núcleo familiar y comunitario, y la
cercanía de otros que sufren.
El lesionado debe elaborar su duelo,
entendido como la reacción natural a la
pérdida de algo querido. Las fases de este
proceso se conocen como:
"Shock emocional" o confusión por el
impacto; dura unas horas o pocas
semanas.
Añoranza o búsqueda del objeto perdido;
suele durar meses o años.
Desorganización y desesperanza; tiempo
variable.
Reorganización o renovación.
Existen además factores que afectan la
elaboración del proceso de duelo haciendo
que este se resuelva de una manera
patológica; el conocimiento de estos factores,
ayudará al personal de salud a manejar de una
forma adecuada a los lesionados de este
grupo, sin olvidar que este mismo personal
puede ser afectado por estos procesos.
En lo referente a la farmacoterápia
recomendada para estos casos, es necesario
contar con una dotación mínima en cuanto a:
Analgésicos de uso parenteral
(Dipirona, Morfina).
Sedantes (Diazepam).
Tranquilizantes (Clorpromazina).
Neurolépticos (Haloperidol).
Analgésicos orales - AINES
(Ibuprofen, Piroxicam).
Un lesionado moribundo debe manejarse
siempre en forma individual, brindársele
bienestar y comodidad, respetar su ideología y
creencias religiosas, dársele explicación
adecuada sobre sus lesiones e inquietudes.
Por último, desde el punto de vista médico, se
recomienda:
Mejorar la disnea a través del uso
adecuado de cánulas, intubación,
oxígeno y morfina.
Pasar sonda vesical en caso de retención
urinaria.
Inmovilizar eficazmente todas las
fracturas.
Detener las hemorragias con vendajes
compresivos.
Aliviar la sed.
Efectuar cambios frecuentes de posición.
Controlar el vómito con el uso de
antieméticos parenterales.
D. ATENCION A LESIONADOS DE
CUIDADOS MENORES O LEVES
PRIORIDAD IV - VERDE
130
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
Los lesionados considerados en este grupo
son los que presentan:
Heridas de piel y tejidos blandos, que no
presenten signos de shock o pérdida de
pulso distal.
Fracturas cerradas sin signos de
hemorragia interna.
Quemaduras de 1º grado en profundidad,
sin importar su extensión.
Quemaduras de 2º grado menores del
15% en extensión.
Quemaduras de 3º grado menores del 2%
en extensión.
Lesión en columna a nivel dorsolumbar.
Glasgow 14 - 15
Shock psíquico sin agitación.
Afectados.
Es probable que en la mayoría de desastres,
este sea el grupo más numeroso de
lesionados, por lo tanto su atención debe
hacerse en forma ágil, pero adecuada; es
preferible aplazar un poco su atención que
hacerlo en forma precipitada; se recomienda
por lo tanto:
Realizar examen físico completo y un
manejo cuidadoso de sus lesiones.
Lavar todas las heridas, cubrirlas con
material estéril y NO SUTURARLAS si no
hay condiciones para hacerlo, o hasta que
se levante la fase de alerta para el sector
salud.
Inmovilizar todas las fracturas y controlar
siempre el dolor.
Prestar atención individual a los lesionados
con shock síquico.
Llevar un registro adecuado de todos los
casos atendidos.
E. MANEJO DE CADÁVERES
PRIORIDAD V - BLANCA.
La última prioridad por supuesto, se asigna a
las personas que fallecen como consecuencia
de la emergencia.
Tanto las entidades de socorro, como el sector
salud, deben tener presente los aspectos de
medicina legal aplicables a situaciones de
emergencia y desastre, basados en el Código
vigente; en esta reglamentación se incluyen
aspectos relacionados con:
Levantamiento de cadáveres.
Necropsia médico-legal.
Certificado de defunción.
Traslado de cadáveres.
Identificación.
Al igual que en los grupos anteriores, también
en este grupo se debe llevar un registro
adecuado de las víctimas, con el fin de
completar la información de los efectos de la
situación de emergencia o desastre.
De acuerdo con las recomendaciones sobre
registro de la información, mediante el
establecimiento de la CADENA DE INFORMACIÓN
que se describe a continuación.
Triage pediátrico
Según los reportes de la experiencia israelí
(Mor, Waisman), los principios de triage en
niños son los mismos que en los adultos, sin
embargo, la prioridad de los niños con
respecto a los adultos es controversial.
El criterio aplicado comunmente en el triage
primario, basado en la posibilidad del paciente
de movilizarse, puede no aplicarse en los
niños, muchos de los cuales no pueden
caminar, hay cambios en los parámetros
131
Anexo No.2: TRIAGE Clasificación de Víctimas en Emergencias y Desastres
fisiológicos en relación con la edad, entre otros
aspectos.
El modelo propuesto establece cuatro
categorias para la clasificación de los niños,
así:
Cuidados inmediatos.
Cuidados urgentes.
Cuidados menores.
o recuperables .
Esta categorización es similar a la propuesta
en Colombia para el manejo general de
multitud de lesionados, por lo que podría
manejarse el mismo criterio para ambos
casos.
Se agregaría sólo el color blanco para los
fallecidos, puesto que el rojo se seguiría
aplicando a los de cuidados inmediatos, el
amarillo a los de cuidados urgentes, verde a
los de cuidados menores y el negro a los no
recuperables.
Cuidados mínimos - n
132
Manual de Planeamiento Hospitalario para Emergencias
DIAGRAMA No.8
MODELO DE TARJETA DE TRIAGE
M.E.C.
0001 0001 0001
M.E.C.
0001 0001 0001

SOAT

Póliza de seguro obligatorio (SOAT)E
SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT : Es un SEGURO OBLIGATORIO para todos los vehículos automotores que transiten por el territorio colombiano, que ampara los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito ya sean PEATONES, PASAJEROS o CONDUCTORES.
¿A Quién se Considera Víctima de un Accidente De Tránsito?
A la persona que como consecuencia directa de un accidente de tránsito resulta con lesiones corporales.
¿Qué es un Accidente de Tránsito?
Es un hecho ocasionado por un vehículo automotor en tránsito en una vía pública o privada con acceso al público y que causa un daño físico a una persona.
¿Quienes Están Obligados a Prestar Atención Médica a las Víctimas?
Todos los hospitales y clínicas tanto públicas como privadas.
Están obligados a prestarle atención médica en forma integral desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, así:
Atención de urgencias.
Hospitalización.
Suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, ortésis y prótesis.
Suministro de medicamentos.
Tratamiento y procedimientos quirúrgicos.
Servicios de diagnóstico.
Rehabilitación.
¿Quién Vigila el Cumplimiento de Estos Servicios y a Quién se Debe Informar de las Irregularidades?
A la SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Carrera 13 No. 32-76 Bogotá, Teléfono 3364600 Ext. 3041 o línea 9800 10383, en todo el país.
¿Hasta Cuánta Cuantía Cubre el SOAT por Estos Servicios?
Por la prestación de los servicios quirúrgicos hasta un máximo de 500 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
Por los gastos de transporte y movilización de la víctima hasta un máximo de 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
¿A Quién Cubren los Hospitales o Clínicas los Gastos por la Prestación de los Servicios a las Víctimas de Accidentes de Tránsito?
A LA COMPAÑÍA ASEGURADORA QUE HAYA EXPEDIDO LA PÓLIZA O AL FOSYGA, SEGÚN EL CASO.
Agotada la Cuantía Para la Atención de los Servicios Médico-Quirúrgicos, ¿Quién Debe Pagar los Excedentes?
El hospital o clínica reclamará ante el Fondo de Solidaridad y garantía subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente.
Cuando la Cuenta de Cobro Supera los 800 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes, ¿Quién Paga Estos Excedentes?
Serán asumidos por la EPS, o la Entidad de Medicina Prepagada a la cual esté afiliada la víctima o por el responsable del accidente. En caso de accidente de tránsito calificado como accidente de trabajo estos excedentes los reconocerá la Administradora de Riesgos profesionales – ARP.
Adicionalmente a los Servicios Médicos, ¿Qué Otros Beneficios Otorga el SOAT?
TRASNPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LAS VÍCTIMAS: Desde el lugar del accidente hasta el centro hospitalario, por una cuantía hasta 10 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
INCAPACIDAD PERMANENTE: Si por causa del accidente la persona queda con imposibilidad PERMANENTE de trabajar, tendrá derecho a que se le pague por una sola vez una suma proporcional hasta 180 veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.
INDEMNIZACIÓN POR MUERTE: En caso de fallecimiento como consecuencia del accidente, siempre y cuando suceda dentro del año siguiente a la ocurrencia de este, se pagará una suma equivalente a 600 veces el salario mínimo legal diario vigente a los beneficiarios legales de la víctima.
GASTOS FUNERARIOS: Si la muerte ocurriera como consecuencia del accidente dentro del año siguiente a la fecha del mismo, se pagará una indemnización máxima de 150 veces el salario mínimo legal diario vigente, al momento del accidente.
¿Ante Quién se Reclama por los Anteriores Beneficios?
ANTE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA QUE EXPIDIÓ EL SOAT DEL VEHÍCULO EN LA CUAL LAS PERSONAS, SUFRIERON EL ACCIDENTE O FUERON ATROPELLADAS POR ESTE, O ANTE EL FOSGA, SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA, SEGÚN SEA EL CASO.
¿Qué Obligaciones Tiene la Víctima o su Acompañante Frente al Hospital o Clínica?
El responsable de la víctima, o la víctima debe aportar al Hospital o Clínica UNO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
Certificación del accidente expedida por la autoridad de tránsito o de policía o en su defecto fotocopia del croquis del accidente.
Denuncia penal de ocurrencia del accidente, presentada por CUALQUIER persona ante la autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal, y sea posible la identificación del responsable.
Certificación médica expedida por la clínica u hospital que atendió a la víctima.
Adicionalmente debe suministrar la siguiente información:
Datos de identificación de la víctima.
Identificación del lugar del accidente y un breve relato de los hechos.
Datos del EPS a la cual se encuentra afiliada la víctima.
Identificación del vehículo o vehículos involucrados en el accidente aclarando en cual se movilizaba (n) la (s) víctima (s).
Datos de la póliza SOAT.
¿En Cuánto Tiempo se Debe Pagar Una Reclamación?
Una vez se entregue la documentación necesaria para el beneficio que se reclama, las entidades aseguradoras pagarán la indemnización a más tardar a los treinta (30) días después de la fecha de presentación. Pasado este plazo la compañía debe pagar interés moratorio, sobre el valor de la obligación a su cargo.
¿Qué Obligación Tiene el Propietario de un Vehículo?
¡PORTAR EL ORIGINAL DE SU PÓLIZA DE SEGURO OBLIGATORIO VIGENTE!
¿Qué Sanción se Aplica por No Portar el SOAT Vigente?
Una multa de 30 salarios mínimos legales diarios vigentes, cada vez que sea sorprendido incumpliendo esta obligación.

Clasificaciòn de las instituciones de salud

1. Clasificación de instituciones de salud
La estructura de la Clasificación de Instituciones de Salud fue actualizada tomando como eje rector la
sistematización y organización del tipo de instituciones de salud, sean éstas públicas o privadas e
identificando dentro de las primeras a las instituciones de salud y seguridad social, así como a las que
ofrecen exclusivamente servicios de salud, con la finalidad de identificar desde la propia clasificación de
las instituciones de salud públicas aquellas que brindan servicios a población derechohabiente y las que
ofrecen servicios a la población abierta. Este mismo criterio fue aplicado en la clasificación de las
instituciones de salud privadas, separando aquellas que ofrecen servicios de salud a población
derechohabiente bajo la modalidad de "contratos o convenios" mediante los cuales los gobiernos estatales
o locales brindan servicios de salud a sus trabajadores, pensionados, jubilados y familiares beneficiarios;
como a las instituciones de salud privadas que ofrecen servicios a la población abierta.
La estructura definida tiene como objetivo servir de base para la clasificación de la información relativa
a las instituciones y servicios de salud a que tienen derecho, acceden o acuden las personas para prevenir
o atender su salud.
El contenido de la Clasificación de Instituciones de Salud, en el caso de las unidades médicas públicas,
fue integrado con los directorios y bases de datos de las unidades médicas de cada institución de salud
pública actualizadas al 2004 que fueron proporcionados por la Dirección de Sistemas de Información de
Servicios de Salud dependiente de la Secretaría de Salud. Dicha información fue complementada y validada
con los directorios y bases de datos de las unidades médicas proporcionadas por el ISSSTE, el IMSS
Oportunidades y Petróleos Mexicanos.
El proceso de actualización de las unidades médicas de las instituciones de salud públicas en general
fue llevado a cabo respetando los nombres oficiales de las unidades médicas y realizando las adecuaciones
necesarias para identificar a cada unidad médica, principalmente omitiendo el uso de claves asignadas
por cada institución para identificar a sus unidades médicas, las cuales difícilmente son conocidas por los
usuarios de dichos servicios. Asimismo, tomando en cuenta que en el caso de las unidades médicas de la
Secretaría de Salud y del IMSS oportunidades, el nombre de la unidad médica toma el nombre del lugar
donde se ubica, a cada centro de salud o unidad médica se le asoció el nombre de la localidad, poblado,
ejido, ranchería o colonia que corresponde a su ubicación geográfica. También cabe mencionar que se
privilegió el registro de las unidades médicas en establecimientos fijos, razón por la cual fueron excluidas
las brigadas y unidades móviles que aparecían en la base de datos de la Secretaría de Salud.1/
En relación con las unidades médicas privadas, el clasificador fue actualizado con base en el listado
de unidades médicas privadas obtenido del Censo Económico 2004 y la base de datos de las Unidades
Médicas Privadas con Servicio de Hospitalización que se integra con la información del formato PEC-6-20-A.
En el listado de unidades médicas privadas de la Clasificación de Instituciones de Salud (CIS 2005) fue
omitida la información de los laboratorios y consultorios médicos independientes reportados por el Censo
Económico 2004, asimismo se tomó como base para integrar el listado de unidades médicas, el nombre
1
1/ Para mayor información sobre la actualización de la CIS 2005 consultar: INEGI (2005). Reporte de actualización e integración de la Clasificación de
Instituciones de Salud 2005. (Mimeo).

PAB - plan de atenciòn bàsica

PLAN DE ATENCIÓN BASICA (PAB)


El Plan de Atención Básica es un conjunto de actividades , intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en Salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad, el cual se realiza con participación social donde se tienen en cuenta la capacidad efectiva del ciudadano y sus organizaciones para que influyan en las decisiones que le afectan en especial aquellas que contribuyen al desarrollo social y al bienestar humano, con base en los principios de Equidad , Solidaridad y Universalidad consagrados en las constitución.

La participación se da especialmente en la ejecución directa de programas y acciones contenidas en el Plan de atención Básica que es eminentemente intersectorial, tanto en su planeación como en su ejecución, siendo la comunidad su principal protagonista, buscando una amplia movilización social para ser activa y lograr los resultados esperados.

El PAB tiene los siguientes fines:

- Es un plan gratuito financiado con recursos del Estado.
- Estatal: Es dirigido y administrado por el estado.
- Obligatoriedad: El Estado debe garantizar la prestación de las acciones del PAB a la población independiente de su estado de afiliación o vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Territorialidad: El ámbito de acción del PAB esta definido por la división político administrativa del país. Su principal escenario es el Municipio.
- Complementariedad: Las acciones del PAB se complementan con los otros planes de beneficios y los de Salud Pública que adelantan los sectores ambiental, educativo y laboral entre otros.
- La financiación de este Plan será garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con Recursos de los Entes Territoriales.




























La comunidad participa en todo el proceso del PAB, especialmente en dos momentos, en la concertación y elección del comité de veeduría, lo cual debe constar en actas que se deben adjuntar al documento PAB municipal, como requisito para ser viabilizado.